| OPTION 1 | OPTION 2 | OPTION 3 | OPTION 4 | OPTION 5 | |
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| HOSPITALISATION médicale et chirurgicale | |||||
| Frais de séjour et honoraires | |||||
| Secteur conventionné | Frais réels | 100%
du BR |
150% du BR |
Frais réels | Frais réels |
| Secteur non conventionné | 100%
du BR |
100%
du BR |
150%
du BR |
90% frais réels | 90% frais réels |
| Forfait journalier (à l'exclusion des établissements et services pour maladies nerveuses, mentales ou psychiatriques) | 16,00
€ par jour |
16,00
€ par jour |
16,00
€ par jour |
16,00
€ par jour |
16,00
€ par jour |
| Chambre particulière (hospitalisation, maternité) (limité à 90 jours en neuropsychiatrie) | 53,36
€ par jour |
1,5%
du PMSS par jour |
2%
du PMSS par jour |
3%
du PMSS par jour |
4%
du PMSS par jour |
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Lit d’accompagnement (enfant – de 12 ans) |
22,87
€ |
1%
du PMSS par jour |
1,5%
du PMSS par jour |
1,5%
du PMSS par jour |
2%
du PMSS par jour |
| Transport accepté par la Sécurité Sociale | 100%
du BR |
100%
du BR |
100%
du BR |
100%
du BR |
100%
du BR |
| Transport refusé par la Sécurité Sociale | - | - | 3% du PMSS | 4% du PMSS | 5% du PMSS |
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Participation
de l'assuré |
18 € dans la limite de 100% des frais réels | ||||
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| ACTES MÉDICAUX COURANTS | |||||
| Consultations, visites, actes de spécialiste, analyses | - | 100%
du BR |
200% du BR |
300%
du BR |
350% du BR |
| Radiologies, auxiliaires médicaux | - | 100%
du BR |
150%
du BR |
200%
du BR |
250% du BR |
| Pharmacie | - | 100% du BR |
100%
du BR |
100% du BR |
100%
du BR |
| Vaccins | - | Frais réels | Frais réels | Frais réels | Frais réels |
| Cures thermales | - | TM + 60,98 € |
TM + 182,94 € |
TM + 609,80 € |
TM + 762,25 € |
| Ostéodensitométrie remboursable par la Sécurité Sociale, limitée aux femmes de plus de 50 ans et une fois tous les 6 ans | - | Frais réels | |||
| Dépistage Hépatite B | - | Frais réels | |||
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| DENTAIRE | |||||
| Soins dentaires et petite chirurgie | - | 100% du BR | |||
| Prothèses dentaires inscrites à la nomenclature et orthodontie prise en charge avant 16 ans | - |
150% |
200%
du BR Plafond de 2 000 € par an et par bénéficiaire |
400%
du BR Plafond de 2 500 € par an et par bénéficiaire |
450% du BR Plafond de 3 000 € par an et par bénéficiaire |
| Limités au titre de l'ensemble des frais non pris en charge par le Régime de Sécurité Sociale : Prothèses Dentaires, Orthodontie, Parodontologie, Implantologie et Inlays, Onlays | - | Plafond
de 1 000 € par an et par bénéficiaire |
-
1 ère année : Plafond de |
-
1 ère année : Plafond de 800 € par an et par bénéficiaire - 2 ème année : Plafond de 1 000 € par an et par bénéficiaire |
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| OPTIQUE, ORTHOPÉDIE | |||||
| Optique acceptée par le régime obligatoire | - | 100%
du BR + 2% du PMSS par an et par bénéficiaire |
100%
du BR + 4% du PMSS par an et par bénéficiaire |
100%
du BR + 6% du PMSS par an et par bénéficiaire |
100%
du BR + 8% du PMSS par an et par bénéficiaire |
| Lentilles acceptées par le régime obligatoire, refusées ou jetables (**) | - | ||||
| Appareillage, orthopédie, prothèses non dentaires | - | ||||
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| DIVERS | |||||
| Vaccins non pris en charge par le régime obligatoire | - | Frais réels | Frais réels | Frais réels | Frais réels |
| Allocation naissance et adoption | - | 152,45
€ |
304,90
€ |
609,80
€ |
609,80 € |
| Péridurale refusée (par an) | - | 45,73
€ |
45,73
€ |
45,73
€ |
45,73 € |
| Allocation obsèques | - | 50% du PMSS | 50% du PMSS | 50% du PMSS | 50% du PMSS |
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